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Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherungen

Nachfolgend erklären wir Ihnen, welche Leistungen Sie durch die gesetzlichen Krankenkassen erwarten können. Unabhängig davon unterstützen einige gesetzlichen Krankenkassen Ihre Eigeninitiative zur privaten Krankenzusatzversicherung mit einem Bonusprogramm - wie zum Beispiel die HEK-Hanseatische Krankenkasse, die Ihre Krankenzusatzversicherung mit bis zu 160 € p.a. bezuschusst. Interessieren Sie sich für dieses Bonusprogramm und einen Wechsel Ihrer GKV, sprechen Sie uns einfach an - Wir beraten Sie gerne!

Was bietet der Leistungskatalog der GKV?

Bei medizinisch notwendigen Zahnersatzmaßnahmen, Zahnbehandlungen und Kieferorthopädie ist die GKV verpflichtet, eine zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung sicher zu stellen. Doch was bedeutet das?

Zahnersatz

Für Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothesen) ersetzen die gesetzlichen Krankenkassen seit Anfang 2005 im Rahmen der zahnärztlichen Versorgung nur noch einen klar kalkulierbaren, festgelegten Betrag, den so genannten „befundbezogenen Festzuschuss". Der „befundbezogene Festzuschuss orientiert sich am konkreten Befund (z. B. ein fehlender Zahn im Unterkiefer), es gibt mehr als 50 verschiedene Befunde. Für jeden Befund sieht die gesetzliche Krankenversicherung eine einfache und günstige Zahnersatzversorgung vor, die Regelversorgung.
Eine Regelversorgung ist nicht auf eine sinnvolle, nach dem heutigen Stand der Zahnmedizin mögliche Behandlung ausgerichtet, sondern auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung. Als Patient erhalten Sie nun einen befundbezogenen Festzuschuss, unabhängig von der gewählten Behandlungsweise und den tatsächlichen Behandlungskosten. Der Festzuschuss beträgt im Regelfall 50% der Kosten der Regelversorgung. Dieser Prozentsatz kann auf bis zu 65 % gesteigert werden, wenn nachgewiesen wird, dass mindestens 5 bzw. 10 Jahre regelmäßig Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt wahrgenommen wurden (Bonusheftregelung).
Die Kosten für eine hochwertige Zahnersatzversorgung fallen in der Regel allerdings höher aus als die Kosten der Regelversorgung. Wünscht beispielsweise der Versicherte bei einem Befund eine Brückenversorgung, die gesetzliche Krankenkasse sieht aber für diesen Befund eine herausnehmbare Versorgung (Prothese) als Regelversorgung vor, muss der Versicherte die daraus resultierenden Mehrkosten alleine bezahlen. Eigenanteile von bis zu 90 % sind daher die Regel als eine Ausnahme.

Implantate

Implantate bzw. implantologische Leistungen sind nur in Ausnahmefällen eine Kassenleistung. In jedem Fall handelt es sich um eine Einzelfallentscheidung, zu deren Prüfung von der jeweiligen GKV entsprechende Gutachter eingeschaltet werden. Ein Anspruch kann entstehen,
- bei generalistischer Nichtanlage von Zähnen
- bei angeborenen Kieferfehlbildungen
- bei Kieferdefekten in Folge von Tumoren, Tumoroperationen, Zysten, Spastiken,
  und Unfällen die eine konventionelle Zahnersatzversorgung unmöglich machen.
In allen anderen Fällen erhalten Sie lediglich den bei der Regelversorgung (z.B. Brücke) anfallenden Festkostenzuschuss und tragen sämtliche weitere Kosten selbst.

Funktionsanalyse und Funktionstherapie im Zusammenhang mit Zahnersatzmaßnahmen

Das Kauorgan ist ein hochkomplexes System, in dem alles aufeinander abgestimmt sein muss. Störungen im Kiefergelenk können zu diversen Beschwerden führen, z. B. Nacken- oder Rückenverspannungen, nächtliches Zähneknirschen oder auch Kopfschmerzen.
Zu solchen Beschweren kann z. B. auch unpräziser Zahnersatz führen. Um derartiges zu vermeiden, stehen dem Arzt sog. funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen (Funktionsdiagnostik) zur Verfügung. Die Kosten für derartige funktionsanalytische und -therapeutische Behandlungen werden nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

Welche Zahnfüllungen bezahlt die Kasse?

Solange die Schädigung gering und ausreichend gesunde Zahnsubstanz vorhanden ist, wird der Zahnarzt versuchen, die eingetretenen Schäden mit einer Füllung zu beheben. Hierzu stehen derzeit unterschiedliche Materialien zur Auswahl.
Amalgam
Obwohl seit Jahren immer wieder in der Diskussion, ist das in den Zahnarztpraxen zum Einsatz kommende Silberamalgam auch heute noch ein sehr häufig verwendetes Füllmaterial, da es sehr günstig und über dies auch hoch belastbar und langlebig ist. Die Kosten der Amalgamfüllungen werden mit 30 Euro angesetzt und von der GKV zu 100 % übernommen.
Kunststoff
Der Vorteil dieser Füllungen liegt in der den eigenen Zähnen ähnlichen Farbe. Die Kunststofffüllungen sind annähernd ähnlich belastbar und stabil wie die Füllungen aus Silberamalgam. Im Frontzahn (Sicht-) bereich werden die Kosten oft übernommen.
Im hinteren Zahnbereich, insbesondere außerhalb der Verblendungsgrenzen, werden von den gesetzlichen Krankenversicherungen nur die Kosten erstattet, die auch für Amalgamfüllungen zu erstatten gewesen wären. Die Differenzkosten werden Ihnen vom Zahnarzt direkt in Rechnung gestellt.
Inlays
Inlays bestehen aus Kunststoff, Gold oder Keramik. Sie sind nur in Ausnahmefällen eine Kassenleistung. Dies kann bei bestimmter medizinischer Notwendigkeit, wie dem Vorliegen schwerer Allergien oder einer eingeschränkten Nierenfunktion der Fall sein. Im Gegensatz zu den beiden oberen Varianten wird das in den Zahn gebohrte Loch nicht dadurch verschlossen, dass das Material im Mund des Patienten direkt in den Zahn eingebracht wird. Vielmehr wird ein Abdruck genommen und das Inlay anschließend im Zahnlabor aus dem zuvor festgelegten Material angefertigt. Auch hierzu wird nur der Festkostenzuschuss der Amalgamfüllung gezahlt, die Differenzkosten werden Ihnen vom Zahnarzt direkt in Rechnung gestellt

Zahnprohylaxe

 

Als Zahnprohylaxe gelten professionelle Zahnreinigung, Versiegelung, Fluoridierung, Speichelstests zur Keimbestimmung, Kariesrisikodiagnostik sowie Erstellen eines Mundhygienestatus.
Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt bei Erwachsenen einmal pro Jahr die Entfernung harter und weicher Zahnbeläge, die Zahnsteinentfernung.
In den meisten Fällen ist aus medizinischer Sicht darüber hinaus eine umfangreichere professionelle Zahnreinigung ein oder sogar zwei Mal Jahr sehr sinnvoll. Die Kosten für eine professionelle Zahnreinigung liegen im Durchschnitt bei ca. 60 bis 80 Euro und müssen privat gezahlt werden.
Für Kinder werden prophylaktische Maßnahmen noch weitgehend von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen. Speziell die professionelle Zahnreinigung muss jedoch privat bezahlt werden, im Regelfall ca. 30 bis 50 Euro. Diese kann bei Kindern mit erhöhtem Kariesrisiko aber sehr sinnvoll sein.

Wurzelkanalbehandlung

Früher mussten stark beschädigte Zähne gezogen und ersetzt werden. Das kann in vielen Fällen durch eine Wurzelbehandlung vermieden werden und somit bleibt der Zahn erhalten. Die gesetzlichen Krankenkassen leisten allerdings nicht mehr in jedem Fall für eine solche Wurzelkanalbehandlung. Seitens der Krankenkassen gibt es starre und komplexe Richtlinien. Eine Wurzelkanalbehandlung an bleibenden Zähnen kann danach nur in folgenden Fällen von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden:
1. wenn der Erhalt einer ununterbrochenen Zahnreihe ermöglicht wird
2. wenn eine einseitige Freiendsituation vermieden werden kann
3. wenn der Erhalt eines bestehenden, funktionstüchtigen Zahnersatzes ermöglicht wird
Wird keines dieser Kriterien erfüllt, besteht die Kassenleistung in der Extraktion des erkrankten Zahnes. Wenn Sie dennoch einen Erhaltungsversuch wünschen, dann müssen Sie die Wurzelkanalbehandlung voll privat bezahlen. Eine privat berechnete Wurzelbehandlung kann je nach Aufwand bis zu ca. 1000 Euro kosten. Aber selbst dann, wenn eine Wurzelbehandlung noch im Rahmen der kassenärztlichen Leistungen abgerechnet werden kann, können zusätzliche Kosten entstehen. Für eine hochwertigere Wurzelkanalbehandlung bezahlen Sie oftmals einige hundert Euro zusätzlich, obwohl die gesetzliche Krankenkasse dafür eigentlich leistet.

 

Parodontosebehandlungen

Die Kosten einer medizinisch notwendigen Parodontosebehandlung werden immer erst nach der Bewilligung des Behandlungsplanes von der GKV übernommen. Dabei gilt, dass eine Behandlung von Seiten der GKV erst dann als medizinisch notwendig angesehen wird, wenn Taschentiefen von mehr als 3,5 mm vorliegen. Nach Ansicht vieler Zahnärzte ist es dann aber schon fast zu spät. Sie raten schon frühzeitig zur Einleitung von Gegenmaßnahmen und sehen eine medizinische Notwendigkeit zur Behandlung bereits ab Taschentiefen von 1,5 mm. Diese rechtzeitige Behandlung müssen Sie selbst bezahlen.

Kieferorthopädie

Bei kieferorthopädischen Behandlungen werden die Behandlungsbedürftigkeit und somit auch die Kostenübernahme durch die GKV anhand der fünf Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) ermittelt und festgestellt.
Die GKV übernimmt die Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung bei Kindern und Jugendlichen bis zum 18. Lebensjahr, wenn die Befundgruppe einen Schweregrad größer als KIG 2 erreicht. Erwachsene erhalten nur Leistungen bei schweren Kieferfehlbildungen, bei denen kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind, um Kieferfehlbildungen, Anomalien der Bisslage und Zahnstellungsanomalien zu korrigieren.
KIG 1 und 2
gelten nicht als behandlungsbedürftig im Sinne des GKV Leistungskataloges, dennoch durchgeführte Behandlungen sind daher vom Patienten oder von dessen Eltern komplett selbst zu bezahlen.
KIG 1
bedeutet eine leichte Zahnfehlstellung, die zwar behandelt werden kann, deren Kosten aber nicht von der GKV übernommen werden.
KIG 2
bedeutet eine Zahnfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Korrektur erforderlich macht, deren Behandlungskosten aber wegen des geringen Ausprägungsgrades der Zahn- und oder Kieferfehlstellungen ebenfalls nicht von der GKV übernommen werden.
KIG 3 bis 5
gelten als behandlungsbedürftig im Sinne des GKV Leistungskataloges. Die Kosten werden daher im Regelfall in einem zweistufigen System voll übernommen. Abhängig von der Anzahl der ggf. zeitgleich behandlungsbedürftigen Personen ( Kinder ) innerhalb einer Familie, werden 80 % bis 90 % der laufenden Kosten sofort von der GKV übernommen. Es verbleibt also nur ein vor zu finanzierender Eigenanteil von 10 % bis 20 %. Mit dieser Eigenleistung soll die "Mitarbeit" der Betroffenen sichergestellt werden. Erst nachdem der behandelnde Kieferorthopäde gegenüber der GKV schriftlich die erfolgreiche Beendigung der kieferorthopädischen Behandlung bestätigt, erfolgt gegen Vorlage der Eigenanteilsrechnungen eine Erstattung der selbst bezahlten Behandlungskosten. Entsprechend wichtig ist es die Eigenanteilsrechnungen aufzubewahren.
KIG 3
bedeutet eine ausgeprägte Zahn- und / oder Kieferfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Behandlung erforderlich macht.
KIG 4
bedeutet eine stark ausgeprägte Zahn- und / oder Kieferfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Behandlung dringend erforderlich macht.
KIG 5
bedeutet eine extrem stark ausgeprägte Zahn- und / oder Kieferfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Behandlung unbedingt erforderlich macht
Erfolgt eine Einstufung in die KIG 3 - 5 werden alle medizinisch notwendigen Leistungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung zur Verfügung gestellt und von den GKV übernommen.
Ergänzend werden von Kieferorthopäden Mehrleistungen oder Zusatzleistungen angeboten. Diese Leistungen sind nach Ansicht der GKV rein optisch/ kosmetischer Natur oder erhöhen den Trage- und Reinigungskomfort und gehen daher über die rein medizinisch notwendigen und über die als wirtschaftlich zweckmäßig vereinbarten Maßnahmen hinaus. Die für die Mehrleistungen anfallenden Differenzkosten werden Ihnen vom Kieferorthopäden direkt in Rechnung gestellt (Mehrkostenvereinbarung).
Außerdem gilt zu beachten, dass viele Kieferorthopäden keine Kassenzulassung besitzen und somit rein privatärztlich abrechnen. Auch diese Mehrkosten werden durch die GKV nicht erstattet - selbst dann nicht, wenn es in der betreffenden Region keinen kassenzugelassenen Kieferorthopäden gibt.

 

 

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